Урок 1. Типичные ошибки в интерпретации лабораторно-инструментальных отклонений у беременных. Дефекты ведения экстрагенитальных заболеваний (клинические разборы).

1. Доброкачественные и патологические лабораторные отклонения при беременности на клинических примерах: интерпретация и тактика врача.
2. Оценка данных инструментальных исследований внутренних органов при гестации, тактика врача: клинические разборы.
3. Болезни сердечно-сосудистой системы у беременных: особенности дифференциальной диагностики. Типичные дефекты антигипертензивной и антиаритмической терапии с клиническими примерами.
4. МКБ, осложненная пиелонефритом, при беременности: разбор диагностики и лекарственной терапии на клиническом примере.
5. Типичные болезни дыхательной системы у беременных. Ошибки лекарственной терапии: клинический разбор.
6. Синдром холестаза в акушерской практике. Причины, возможности диагностики. Разбор патогенетической и симптоматической терапии на клиническом примере.

Урок 2. Консилиум: сложности диагностики и лечения беременных с экстрагенитальными заболеваниями. Клинические разборы.

• Пароксизмы наджелудочковой тахикардии при беременности: купирование и плановая терапия на клиническом примере.
• Острый коронарный синдром при беременности: причины, дифференциальная диагностика, ведение беременной и родильницы. Клинический разбор.
• Анемии при беременности: современная концепция, дифференциальная диагностика и особенности лечения на клинических примерах.
• Дифференциальная диагностика идиопатической и патологической гематурии при беременности на клиническом примере.
• Абдоминальный болевой синдром у беременной: особенности клинической и лабораторной диагностики, возможности визуализации, признаки острой хирургической патологии на клиническом примере абсцесса брюшной полости.
• Ятрогении при беременности. Клинический разбор: беременная после ЭКО с гиперамилаземией и лекарственными поражениями.

В связи с происходящими в организме беременной женщины физиологическими, гемодинамическими, метаболическими и гормональными изменениями она становится более уязвимой к появлению нарушений ритма сердца, частота которых колеблется от 20 до 40%. Нарушения ритма сердца, способствуя гемодинамической нестабильности, могут ухудшать состояние плода, вызывать задержку внутриутробного развития, приводить к нарушениям центральной нервной системы у новорожденного.

Урок 1. Ведение беременности и родоразрешение с точки зрения кардиолога

• Нарушения ритма сердца у беременных: «идиопатические» и «вторичные».
• Подход к наблюдению пациенток с нарушениями ритма сердца на основании Модифицированной классификации ВОЗ по материнским и сердечно-сосудистым рискам.
• Подходы к «вторичным» нарушениям ритма сердца на основании Модифицированной классификации ВОЗ по материнским и сердечно-сосудистым рискам

Урок 2. Диагностика и лечение нарушений ритма при беременности

• Обследование беременных женщин с аритмиями. Пренатальное консультирование. Обследование плода;
• Особенности дифференциальной диагностики и лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий;
• Современные показания к электрокардиостимуляции при брадиаритмиях у беременных женщин.

Снижение гемоглобина и повышенная тромбогенная активность у женщин перестает быть сферой интересов только гематологов, в настоящее время вопросы, связанные с лечением и профилактикой заболеваний крови приходится решать врачам практически любой специальности. Особую группу пациентов, требующих повышенного внимания со стороны специалистов, представляют беременные женщины.

Урок 1. Женщина с анемией: этиология, причины снижения гемоглобина, современные подходы к диагностике и лечению. Анемия беременных.

• Анемия: определение, анемический синдром
• Показатели анализа крови
• Дифференциальный диагноз анемии
• Железодефицитная анемия — причины гинекологические и гематологические (коагулопатии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии), современнные подходы к диагностике
• Лечение ЖДА в гинекологической практике: препараты железа, этиопатогегетический подход, принципы и длительность лечения, контрольные точки диагностики
• Показания к применению парентеральных препаратов железа и проведению гемотрансфузии
• Беременная пациентка с ЖДА
• Пациентка с нежелезодефицитной анемией на приёме у гинеколога
• Экспертиза нетрудоспособности у пациентки с анемией

Урок 2. Тромбофилии в практике врача-гинеколога: беременность, контрацепция, профилактика тромбозов и обычная жизнь.

• Наследственные тромбофилии высокого риска: этиология, патогенез
• Параметры коагуляции, показания к их мониторингу
• Показания к обследованию на наличие наследственных тромбофилий
• Образ жизни при тромбофилии, контрацепция, профилактика тромбозов в обычной жизни
• Беременная пациентка с наследственной тромбофилией: обследование, диспансеризация, расчёт рисков тромбозов и необходимости лекарственной тромбопрофилактики
• Антифосфолипидный синдром: диагностика, критерии, показания к обследованию, тромбопрофилактика
• Беременная пациентка с антифосфолипидным синдромом: современные подходы к менеджменту во время беременности
• Контролируемые факторы риска тромбозов
• Антикоагулянты и дезагреганты

Назначение лекарственных препаратов не в соответствии с инструкцией по медицинскому применению представляет собой многогранную проблему. Особую сложность в решении этого вопроса можно связать с особой группой пациентов — беременных, так как риски оцениваются не только по отношению к будущей матери, но и плоду.

Урок 1. Общие принципы фармакотерапии при беременности. Лечение беременных «вне инструкции»:

• Риски лекарственной терапии в разные периоды внутриутробного развития плода.
• Выбор оптимальной фармакотерапии у беременных согласно классификации категорий риска FDA.
• Современный принцип лечения: оценка пользы для матери/риска для плода. Государственный реестр лекарственных средств Минздрава РФ.
• Клинические рекомендации, содержащие указания по ведению экстрагенитальной патологии у беременных, основанные на доказательных исследованиях.
• Лечение «вне инструкции» (off-label). Показания к назначению терапии off-label беременным.
• Юридическая база, документальное оформление лечения «вне инструкции».
• Разбор клинических примеров фармакотерапии беременных off-label.

Урок 2. Лекарственная терапия заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных с позиций безопасности для плода

• Фармакотерапия функциональной диспепсии при раннем токсикозе.
• Фармакотерапия при неукротимой рвоте беременных. Тактика врача.
• Фармакотерапия ГЭРБ (изжога беременных).
• Фармакотерапия запоров у беременных.
• Фармакотерапия воспалительных заболеваний кишечника у беременных.

Урок 3. Лекарственная терапия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы у беременных с позиций безопасности для плода

• Фармакотерапия холестатического синдрома: внутрипеченочный холестаз беременных, диффузные и лекарственные поражения печени.
• Фармакотерапия ДЖВП и ЖКБ.
• Фармакотерапия обострения хронического панкреатита.
• Купирование острой абдоминальной боли у беременных. Тактика врача.

Вопрос безопасности воздействия антибиотиков разных групп на плод исследован не окончательно. Большинство антибактериальных препаратов имеют низкую молекулярную массу и легко проникают через плаценту, создавая терапевтические концентрации в крови плода, сопоставимые с концентрацией препарата у матери.

Урок 1. Характеристики антибиотиков, применяемых у беременных. Доказательная база по безопасности для матери и плода:

• Принципы рационального использования антимикробных препаратов. Дефекты антибиотикотерапии у беременных.
• Фетальные риски применения антибиотиков у матери: выкидыши, преждевременные роды, пороки развития, токсические повреждения органов плода.
• Оценка безопасности антибиотиков для матери и плода в период беременности согласно Классификации риска FDA, системе PLLR, инструкциям Госреестра лекарственных средств Минздрава России.
• Данные доказательной базы MedScape, Medication Guidelines For Obstetrics and Gynaecology по применению антибиотиков при беременности.
• Антимикробные свойства препаратов, разрешенных при беременности.
• Евразийские клинические рекомендации: современный подход к назначению антибактериальных препаратов. Антибиотики 1−3 линии.
• Разбор клинических примеров антибиотикотерапии у беременных без показаний.

Урок 2. Антибактериальная терапия 1−3 линии при респираторных заболеваниях, инфекциях мочевых путей, болезнях органов пищеварения:

• Причины антибиотикорезистентности. Показания и подходы к назначению антибиотиков при заболеваниях верхних дыхательных путей в амбулаторной практике.
• Этиотропная терапия 1−3 линии при внебольничной и нозокомиальной пневмониях у беременных. Эффективные комбинации антибиотиков.
• Антибиотикотерапия 1−3 линии у беременных с инфекциями мочевых путей: бессимптомная бактериурия, цистит, хронический, гестационный и гнойный пиелонефриты.
• Выбор оптимальных антибиотиков при болезнях пищеварительной тракта у беременных: воспалительные заболевания кишечника, патология панкреатобилиарной системы.
• Лекарственные взаимодействия антибиотиков. Осложнения антибактериальной терапии: антибиотик-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, токсические поражения печени.
• Назначение антибиотиков off-label: показания, нормативно-правовая база.
• Разбор клинических примеров не корректного назначения антибиотиков и их применения «вне инструкции» при беременности.

Медицинские ошибки сопровождают врачебную практику с того момента, когда эта практика появилась. Совершенствование медицинских знаний не только не исключило медицинские ошибки, но и способствовало появлению новых дефектов, обусловленных применением современных технологий и лекарственных средств. По числу медицинских ошибок акушерство и гинекология занимают одно из ведущих мест среди отраслей медицины.

В этом модуле разберем ключевые моменты ведения практики:

• Правовые акты, регулирующие оказание медицинской помощи в сфере акушерства и гинекологии. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
• Правовое регулирование оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовой период
• Правовое регулирование оказания медицинской помощи при гинекологических заболеваниях. Требования по скринингу и диспансеризации.
• Особенности искусственного прерывания беременности.
• Законодательные требования к организации деятельности женской консультации
• Требования к образованию и обучению врача-акушера-гинеколога.
• Требования профессионального стандарта к трудовым функциям врача-акушера-гинеколога.
• Особенности сохранения врачебной тайны при оказании медицинской помощи в сфере акушерства и гинекологии.
• Вопросы привлечения врачей-акушеров-гинекологов к уголовной ответственности. Рекомендации по юридической безопасности.